Justiça determina que operadora de plano de saúde deve cobrir custos de exame genético para tratamento de síndrome

A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou a decisão da 10ª Vara Cível de Campinas, emitida pelo juiz André Pereira de Souza. Esta decisão determinou que a operadora de plano de saúde deve autorizar e cobrir os custos de uma avaliação genética com pesquisa etiológica para um beneficiário portador da Síndrome de West.

O relator do recurso, desembargador Galdino Toledo Júnior, ressaltou em seu parecer que o contrato entre as partes não exclui a cobertura para a referida doença. Ele também mencionou que a Lei 14.454/22 eliminou o rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando a cobertura dos procedimentos que os planos de saúde devem autorizar. O desembargador observou que o médico que acompanha o autor solicitou o exame, demonstrando sua necessidade para melhorar a qualidade de vida do paciente, e que a operadora de saúde não deve interferir na decisão médica.

Além disso, o magistrado enfatizou que, como os planos de saúde estão sujeitos às regras do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. Ele argumentou que qualquer limitação imposta pelo plano de saúde que exclua o tratamento prescrito seria contrária ao propósito do contrato. Ele também afirmou que caberia à operadora de saúde demonstrar a ineficácia do exame indicado ou a existência de alternativas eficazes, não se limitando a fornecer apenas informações médicas. Portanto, a decisão reforça a obrigação da operadora de autorizar e custear o exame conforme a prescrição médica.

Os desembargadores Edson Luiz de Queiroz e Wilson Lisboa Ribeiro também participaram do julgamento.

 

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